Aufnahmeformular Geriatrie (externe Kliniken und Hausärzte)

Onlineanfrage zur Aufnahme in der Akutgeriatrie







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Terminanfrage




Kontaktdaten des Patienten






Sozialanamnese


Privat
Gesetzlich


ja
nein

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Name / Vorname und Telefonnummer


ja
nein
beantragt

1
2
3
4
5
beantragt
nein


Aktueller Barthel-Index


Unabhängig, benutzt Geschirr und Besteck
Braucht Hilfe, z.B. beim Schneiden
Total hilfsbedürftig

Badet oder duscht ohne Hilfe
Badet oder duscht mit Hilfe

Wäscht Gesicht, kämmt, rasiert, bzw. schminkt sich, putzt Zähne
Braucht Hilfe

Unabhängig, inkl. Schuhe anziehen
Hilfsbedürftig, kleidet sich teilweise selbst an / aus
Total hilfsbedürftig

Kontinent
Teilweise inkontinent
Inkontinent

Kontinent
Teilweise inkontinent
Inkontinent

Unabhängig bei der Benutzung der Toilette / des Nachtstuhls
Braucht Hilfe für z.B. Gleichgewicht, Kleidung aus- / anziehen, Toilettenpapier
Kann nicht auf Toilette / Nachtstuhl

Unabhängig (gilt auch für Rollstuhlfahrer)
Minimale Assistenz oder Supervision
Kann sitzen, braucht für den Transfer jedoch Hilfe
Bettlägerig

Unabhängiges Gehen (auch mit Gehhilfe) für mindestens 50 m
Mindestens 50 m Gehen, jedoch mit Unterstützung
Für Rollstuhlfahrer: unabhängig für mindestens 50 m
Kann sich nicht mindestens 50 m fortbewegen

Unabhängig (auch mit Gehilfen)
Braucht Hilfe oder Supervision
Kann nicht Treppensteigen

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Geschäftsführung: Annika Butzen, Renardo Schiffer
Sitz der Gesellschaft und Registergericht: Düren, HRB 329

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