SimplifyU

Terminanfrageformular für Zuweiser (Weaning)

Online - Terminanfrage

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

neben der telefonischen Terminvereinbarung möchten wir Ihnen ab sofort die Möglichkeit bieten, Patientinnen und Patienten elektronisch anzumelden. Unsere Mitarbeiter werden sich nach Eingang Ihrer Anfrage schnellstmöglich mit Ihnen telefonisch oder per E-Mail in Verbindung setzen.

Vielen Dank!

Terminanfrage Anmeldung Intensivstation / Weaning

Zuweisende Klinik inklusive Ansprechpartner mit E-Mail und Rückrufnummer*

Diagnose / Verdachtsdiagnose / Bemerkungen

Kontaktdaten des Patienten

Name und Vorname des Patienten*

Geburtsdatum des Patienten*

Versicherungsart*
Privat / Gesetzlich

Privat

Gesetzlich

Klicken Sie auf den folgenden Link, um zur Datenschutzerklärung weitergeleitet zu werden.

Datenschutz St. Marien-Hospital

Datenschutz*

Mit Versendung akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen des St.Marien-Hospitals.

Die folgenden Felder müssen noch ausgefüllt werden:

Zuweisende Klinik inklusive Ansprechpartner mit E-Mail und Rückrufnummer
Name und Vorname des Patienten
Geburtsdatum des Patienten
Versicherungsart
Datenschutz

St. Marien-Hospital gGmbH
Geschäftsführerin: Annika Butzen
Sitz der Gesellschaft und Registergericht: Düren, HRB 329